Defensoría recordó que EPS deben devolver dinero a usuarios por fallas, demoras y cobros en la atención

La Defensoría del Pueblo informó que los afiliados a las Entidades Promotoras de Salud pueden solicitar el reembolso de gastos asumidos con recursos propios cuando existan fallas en la prestación del servicio, como demoras, negaciones, barreras de acceso o cobros indebidos.

De acuerdo con la entidad, este mecanismo aplica dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud cuando el usuario debe pagar por consultas, medicamentos, exámenes, procedimientos o incluso transporte, debido a situaciones atribuibles a la atención que tenía que ser garantizada por la EPS. La Defensoría indicó que, en estos casos, los costos no deben ser trasladados al paciente.

El derecho al reembolso está respaldado por la Ley 1751 de 2015, que establece que el acceso a los servicios de salud debe ser oportuno, continuo e integral. También se sustenta en el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 5261 de 1994.

A esto se suman pronunciamientos de la Corte Constitucional, que en sentencias como la T-760 de 2008, T-471 de 2012, T-513 de 2017 y T-155 de 2024 ha reiterado la obligación de garantizar la atención o reconocer los gastos cuando el servicio no se presta de manera adecuada.

La Defensoría explicó que el reembolso puede solicitarse en diferentes escenarios, entre ellos la atención de urgencias fuera de la red de la EPS, la falta de especialistas o servicios disponibles, la negación injustificada de atenciones incluidas en el plan de beneficios, los cobros por servicios previamente autorizados y las demoras o trámites que obliguen al usuario a acudir a servicios particulares.

El pronunciamiento también advierte sobre el impacto económico de estas situaciones en los hogares. Según cifras citadas por la entidad, el gasto de bolsillo en salud pasó de representar el 15,8% en 2019 a 17,2% en 2024, el nivel más alto desde 2011. En algunos departamentos, este porcentaje puede alcanzar hasta el 30%, lo que refleja una mayor carga para las familias que deben asumir costos ante fallas en la atención.

Para adelantar la solicitud de reembolso, la entidad recomendó conservar los soportes del gasto y de la atención recibida, como facturas, comprobantes de pago, historia clínica, fórmulas médicas y órdenes de servicio. Con estos documentos, el usuario debe presentar un derecho de petición ante su EPS, conforme a la Ley 1755 de 2015, que regula este tipo de solicitudes y establece los tiempos de respuesta.

La Defensoría precisó que no existe un valor único para la devolución, ya que el monto depende del análisis de cada caso y de las tarifas definidas en el sistema. Por esta razón, el valor reconocido puede diferir del dinero pagado por el usuario en servicios particulares.

La entidad reiteró que este mecanismo busca garantizar que las personas no asuman con recursos propios los costos derivados de deficiencias en la prestación del servicio de salud y recordó que los usuarios pueden acudir a las instancias correspondientes para exigir el cumplimiento de este derecho.